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“两病”门诊用药入医保直接受益1亿多人,基金年支出400亿元

随着城乡居民高血压、糖尿病门诊用药纳入医保的加速落地,城乡居民医保参保人将迎来又一次医保待遇升级——“两病”患者预计今年内即可享受到门诊用药医保报销50%以上的待遇。

国家医保局、财政部等四部门9日印发的《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(下称指导意见)要求各省在文件印发后一个月内出台本省实施方案,指导督促统筹地区于11月起开始实施,确保群众年内享受待遇。

国家医保局副局长陈金甫在9日国新办的例行政策吹风会上表示,“两病”医保门诊用药保障政策,不仅减轻了长期慢性病患者的用药负担,还相应在健康管理、健康教育、全科医生等方面采取了综合配套的措施,形成了一套“组合拳”。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示,“两病”门诊用药纳入医保补上了居民医保门诊用药这方面的短板,最终目的是通过健康管理实现对“两病”的有效防治。各地应该根据医保基金的情况来确定各地的待遇水平,既要保证群众权益,又要防止基金超支。

减轻用药负担避免“小病大治”

今年的政府工作报告提出将高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。9月11日召开的国务院常务会议决定出台城乡居民医保高血压糖尿病门诊用药报销政策,将“两病”患者在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付,报销比例提高至50%以上。

虽然我国已经实现了全民医保,但在现实中仍然存在保障不充分的问题。不需要住院或者达不到特殊慢病诊断门槛的一些慢性病患者,因症状不够重等原因,普通的常用药进不了门诊报销门槛,难以享受到医保基金的支付,用药负担比较重。

陈金甫表示,这次政策重点针对一些单次费用比较低、长期用药的患者。对困难人群、对老百姓来说,持续的用药负担确实影响到了生活,并可能产生两个后果:一方面“小病大治”,近几年住院率上升,也与门诊用药保障制度短板有关系;另一方面便是小病拖成大病,容易形成大病支出。

“两病”医保门诊用药保障政策是一项预防性的保障措施,此前慢病经过确诊以后,可能需要长期用药,一般是单次费用比较低,持续费用比较长,总负担比较大,但医保没有单独的支付政策,因此也难以纳入报销。

指导意见提出,以二级及以下定点基层医疗机构为依托,对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付,政策范围内支付比例要达到50%以上。各省(区、市)要在摸清“两病”门诊用药人数、用药数量和金额等实际情况的基础上合理设定支付政策。

国家医保局数据显示,截至2019年8月底,全国城乡居民医保参保人数超过10.2亿人,其中,“两病”人群规模庞大,高血压患病率27.9%,糖尿病患病率10.9%,城乡居民“两病“患病人群有3亿多人,这次政策直接惠及的人群大概1亿多人。政策实施之后,预计医保基金年支出为400亿元。

优选集中招标采购中选药品

朱铭来认为,此次“两病”门诊用药纳入医保政策的落地,应该与进口药品谈判以及“4+7“带量采购等政策结合起来,“两病”用药的价格未来应该得到进一步管控。

陈金甫表示,“两病”用药种类很多,价格差异很大,在用药上也存在着一定程度的滥用和有些药效不适应的问题。这势必会增加医保基金的支出,尤其是一些困难地区,可能本身基金运行就紧张,会带来一些地区基金的当期赤字和长期运行风险。

国家医保局待遇保障司司长王芳琳表示,从“两病”患者医疗费用来说,高血压一年几百元不等,便宜的可能两三百元,贵的上千元钱;糖尿病人有口服治疗和注射治疗,口服性的药品可能一千五六百元,注射药品要三五千元钱甚至八千元,费用不等。

指导意见明确了用药范围,提出四个“优先选用”。即对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物,要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种,优先选用目录甲类药品,优先选用国家基本药物,优先选用通过一致性评价的品种,优先选用集中招标采购中选药品。

陈金甫认为,因为中选品种既保证质量价格又大幅度下降,同时也是优先选用在各省网上集中招标的产品,这样能够确保用药的质量和疗效,确保合理的价格。

指导意见还提出,积极推进药品集中带量采购工作,以量换价、招采合一,对列入带量采购范围内的药品,根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。根据“两病”参保患者就医和用药分布,鼓励开展按人头、按病种付费。

国家卫生健康委医政医管局局长张宗久说,通过进行慢病管理和有效的药物控制,从长远看,老年人群的中末期糖尿病、高血压、脑卒中、慢性肾功能衰竭,还有心梗等大量中末期严重疾病,会大大减少。

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